Stan proti melanomu

Pohlaví*
Rok narození*
Místo narození*
Aktuální bydliště (město, země)*
Žijete sám/sama?*
Váha (kg)*
Výška (cm)*
Etnikum / barva kůže*
Nejvyšší dosažené vzdělání*
Proč jste se rozhodl/la pro dermatologické vyšetření? (Zaškrtněte platné možnosti) *
Byl/byla jste někdy na kožním vyšetření?*
Jaká byla barva Vašich vlasů před 18. rokem věku?*
Kolik pih máte během léta?*
Jak reaguje Vaše kůže po 30 minutách na slunci bez solární ochrany?*
BĚHEM DĚTSTVÍ (0 až 12 LET)
Pokud se na vás otázka nevztahuje/nepatříte do uvedené věkové skupiny, prosím zaškrtněte ne.
VYSTAVENÍ SE SLUNCI V PRACOVNÍM PROCESU
Měl/la jste práci, při které jste minimálně 4 hodiny na slunci denně mezi 11:00 až 16:00?*
Kolik týdnů za rok?
Kolik let?
Jak často jste použil/la solární ochranu?
Jak často nosíte klobouk pro ochranu před sluncem ?
Jak často nosíte ochranné oblečení před sluncem?
Jak často jste byl/la ve stínu, nebo mimo slunce mezi 11:00 až 16:00?
POBYT NA SLUNCI VE VOLNÉM ČASE
Byl/la jste venku nebo jste sportoval/la /mimo slunění/ – mezi 11:00 až 16:00?*
Kolik týdnů za rok?
Kolik let?
Jak často jste použil/la solární ochranu?
Jak často nosíte klobouk pro ochranu před sluncem ?
Jak často nosíte ochranné oblečení před sluncem?
Jak často jste byl/la ve stínu, nebo mimo slunce mezi 11:00 až 16:00?
INTENZIVNÍ POBYT NA SLUNCI
Byl/la jste venku nebo jste sportoval/la /mimo slunění/ – mezi 11:00 až 16:00?*
Kolik týdnů za rok?
Kolik let?
Jak často jste použil/la solární ochranu?
Jak často nosíte klobouk pro ochranu před sluncem ?
Jak často nosíte ochranné oblečení před sluncem?
Jak často jste byl/la ve stínu, nebo mimo slunce mezi 11:00 až 16:00?
BĚHEM DOSPÍVÁNÍ (13 až 19 let)
Pokud se na vás otázka nevztahuje/nepatříte do uvedené věkové skupiny, prosím zaškrtněte ne.
VYSTAVENÍ SE SLUNCI V PRACOVNÍM PROCESU
Měl/la jste práci, při které jste minimálně 4 hodiny na slunci denně mezi 11:00 až 16:00?*
Kolik týdnů za rok?
Kolik let?
Jak často jste použil/la solární ochranu?
Jak často nosíte klobouk pro ochranu před sluncem ?
Jak často nosíte ochranné oblečení před sluncem?
Jak často jste byl/la ve stínu, nebo mimo slunce mezi 11:00 až 16:00?
POBYT NA SLUNCI VE VOLNÉM ČASE
Byl/la jste venku nebo jste sportoval/la /mimo slunění/ – mezi 11:00 až 16:00?*
Kolik týdnů za rok?
Kolik let?
Jak často jste použil/la solární ochranu?
Jak často nosíte klobouk pro ochranu před sluncem ?
Jak často nosíte ochranné oblečení před sluncem?
Jak často jste byl/la ve stínu, nebo mimo slunce mezi 11:00 až 16:00?
INTENZIVNÍ POBYT NA SLUNCI
Byl/la jste venku nebo jste sportoval/la /mimo slunění/ – mezi 11:00 až 16:00?*
Kolik týdnů za rok?
Kolik let?
Jak často jste použil/la solární ochranu?
Jak často nosíte klobouk pro ochranu před sluncem ?
Jak často nosíte ochranné oblečení před sluncem?
Jak často jste byl/la ve stínu, nebo mimo slunce mezi 11:00 až 16:00?
VE VĚKU MEZI 20 až 40 LETY
Pokud se na vás otázka nevztahuje/nepatříte do uvedené věkové skupiny, prosím zaškrtněte ne.
VYSTAVENÍ SE SLUNCI V PRACOVNÍM PROCESU
Měl/la jste práci, při které jste minimálně 4 hodiny na slunci denně mezi 11:00 až 16:00?*
Kolik týdnů za rok?
Kolik let?
Jak často jste použil/la solární ochranu?
Jak často nosíte klobouk pro ochranu před sluncem ?
Jak často nosíte ochranné oblečení před sluncem?
Jak často jste byl/la ve stínu, nebo mimo slunce mezi 11:00 až 16:00?
POBYT NA SLUNCI VE VOLNÉM ČASE
Byl/la jste venku nebo jste sportoval/la /mimo slunění/ – mezi 11:00 až 16:00?*
Kolik týdnů za rok?*
Kolik let?
Jak často jste použil/la solární ochranu?
Jak často nosíte klobouk pro ochranu před sluncem ?
Jak často nosíte ochranné oblečení před sluncem?
Jak často jste byl/la ve stínu, nebo mimo slunce mezi 11:00 až 16:00?
INTENZIVNÍ POBYT NA SLUNCI
Byl/la jste venku nebo jste sportoval/la /mimo slunění/ – mezi 11:00 až 16:00?*
Kolik týdnů za rok?
Kolik let?
Jak často jste použil/la solární ochranu?
Jak často nosíte klobouk pro ochranu před sluncem ?
Jak často nosíte ochranné oblečení před sluncem?
Jak často jste byl/la ve stínu, nebo mimo slunce mezi 11:00 až 16:00?
VE VĚKU MEZI 40 až 60 LETY
Pokud se na vás otázka nevztahuje/nepatříte do uvedené věkové skupiny, prosím zaškrtněte ne.
VYSTAVENÍ SE SLUNCI V PRACOVNÍM PROCESU
Měl/la jste práci, při které jste minimálně 4 hodiny na slunci denně mezi 11:00 až 16:00?*
Kolik týdnů za rok?
Kolik let?
Jak často jste použil/la solární ochranu?
Jak často nosíte klobouk pro ochranu před sluncem ?
Jak často nosíte ochranné oblečení před sluncem?
Jak často jste byl/la ve stínu, nebo mimo slunce mezi 11:00 až 16:00?
POBYT NA SLUNCI VE VOLNÉM ČASE
Byl/la jste venku nebo jste sportoval/la /mimo slunění/ – mezi 11:00 až 16:00?*
Kolik týdnů za rok?
Kolik let?
Jak často jste použil/la solární ochranu?
Jak často nosíte klobouk pro ochranu před sluncem ?
Jak často nosíte ochranné oblečení před sluncem?
Jak často jste byl/la ve stínu, nebo mimo slunce mezi 11:00 až 16:00?
INTENZIVNÍ POBYT NA SLUNCI
Byl/la jste venku nebo jste sportoval/la /mimo slunění/ – mezi 11:00 až 16:00?*
Kolik týdnů za rok?
Kolik let?
Jak často jste použil/la solární ochranu?
Jak často nosíte klobouk pro ochranu před sluncem ?
Jak často nosíte ochranné oblečení před sluncem?
Jak často jste byl/la ve stínu, nebo mimo slunce mezi 11:00 až 16:00?
VE VĚKU MEZI 60 až 80 LETY
Pokud se na vás otázka nevztahuje/nepatříte do uvedené věkové skupiny, prosím zaškrtněte ne.
VYSTAVENÍ SE SLUNCI V PRACOVNÍM PROCESU
Měl/la jste práci, při které jste minimálně 4 hodiny na slunci denně mezi 11:00 až 16:00?*
Kolik týdnů za rok?
Kolik let?
Jak často jste použil/la solární ochranu?
Jak často nosíte klobouk pro ochranu před sluncem ?
Jak často nosíte ochranné oblečení před sluncem?
Jak často jste byl/la ve stínu, nebo mimo slunce mezi 11:00 až 16:00?
POBYT NA SLUNCI VE VOLNÉM ČASE
Byl/la jste venku nebo jste sportoval/la /mimo slunění/ – mezi 11:00 až 16:00?*
Kolik týdnů za rok?
Kolik let?
Jak často jste použil/la solární ochranu?
Jak často nosíte klobouk pro ochranu před sluncem ?
Jak často nosíte ochranné oblečení před sluncem?
Jak často jste byl/la ve stínu, nebo mimo slunce mezi 11:00 až 16:00?
INTENZIVNÍ POBYT NA SLUNCI
Byl/la jste venku nebo jste sportoval/la /mimo slunění/ – mezi 11:00 až 16:00?*
Kolik týdnů za rok?
Kolik let?
Jak často jste použil/la solární ochranu?
Jak často nosíte klobouk pro ochranu před sluncem ?
Jak často nosíte ochranné oblečení před sluncem?
Jak často jste byl/la ve stínu, nebo mimo slunce mezi 11:00 až 16:00?
NAD 80 LET
Pokud se na vás otázka nevztahuje/nepatříte do uvedené věkové skupiny, prosím zaškrtněte ne.
VYSTAVENÍ SE SLUNCI V PRACOVNÍM PROCESU
Měl/la jste práci, při které jste minimálně 4 hodiny na slunci denně mezi 11:00 až 16:00?*
Kolik týdnů za rok?
Kolik let?
Jak často jste použil/la solární ochranu?
Jak často nosíte klobouk pro ochranu před sluncem ?
Jak často nosíte ochranné oblečení před sluncem?
Jak často jste byl/la ve stínu, nebo mimo slunce mezi 11:00 až 16:00?
POBYT NA SLUNCI VE VOLNÉM ČASE
Byl/la jste venku nebo jste sportoval/la /mimo slunění/ – mezi 11:00 až 16:00?*
Kolik týdnů za rok?
Kolik let?
Jak často jste použil/la solární ochranu?
Jak často nosíte klobouk pro ochranu před sluncem ?
Jak často nosíte ochranné oblečení před sluncem?
Jak často jste byl/la ve stínu, nebo mimo slunce mezi 11:00 až 16:00?
POBYT NA SLUNCI VE VOLNÉM ČASE
Byl/la jste venku nebo jste sportoval/la /mimo slunění/ – mezi 11:00 až 16:00?*
Kolik týdnů za rok?
Kolik let?
Jak často jste použil/la solární ochranu?
Jak často nosíte klobouk pro ochranu před sluncem ?
Jak často nosíte ochranné oblečení před sluncem?
Jak často jste byl/la ve stínu, nebo mimo slunce mezi 11:00 až 16:00?
Kolikrát v životě jsi strávil/la čas na slunci s cílem opálit se? *
Strávili jste celkem jeden rok nebo více v zemi s vyšším slunečním zářením než v zemi, kde aktuálně žijete?*
Kolik let před 18. rokem života?*
Kde (stát a město) před 18. rokem života?*
Kolik let po 18. roce života?*
Kde (stát a město) po 18. roce života?*
Použili jste někdy opalovací lehátko/solární lampu/solárium?*
Celkový počet:*
Věk prvního vystavení záření:*
Věk posledního vystavení záření:*
Zažili jste někdy těžké spálení od slunce?
(Definice: spáleniny od slunce se zarudnutím a bolestí po dobu 2 nebo více dnů nebo tvorba puchýřů bez ohledu na dobu trvání)
Během dětství:*
Během dospívání:*
Ve věku mezi 20 a 40 lety :*
Ve věku mezi 40 a 60 lety:*
Ve věku mezi 60 a 80 lety:*
Nad 80 let věku:*
TUTO ČÁST VYPLNÍ LÉKAŘ
Důvod návštěvy pacienta:*
Specifikujte důvod návštěvy*
Rodinná anamnéza melanomu (u příbuzných v první linii: rodiče, bratr/sestra, děti):*
Rodinná anamnéza nemelanomových nádorových onemocnění kůže (u příbuzných v první linii: rodiče, bratr/sestra, děti):*
Osobní anamnéza - melanom:*
Kolik*
Osobní anamnéza BCC a/nebo SCC nebo jiné:*
Specifikujte:*
Kolik BCC?*
Kolik SCC?*
Dnes provedeno vyšetření kůže:*
K vyšetření tohoto pacienta jsem použil dermatoskopii:*
Počet névů na celém těle: *
Přítomnost více než 20 névů na pažích pacienta:*
Přítomnost klinicky atypických névů:*
(Definice: asymetrie, špatně definovaný okraj, nepravidelná pigmentace/barva, průměr >5 mm)
Kolik*
Kongenitální/vrozené névy (mimo kongenitálních névů malých rozměrů):
Středně velké kongenitální névy (>1.5–40 cm):*
(Definice: asymetrie, špatně definovaný okraj, nepravidelná pigmentace/barva, průměr >5 mm)
Místo(a):*
Velké kongenitální névy (≥40 cm): *
(Definice: asymetrie, špatně definovaný okraj, nepravidelná pigmentace/barva, průměr >5 mm)
Místo(a):*
Výskyt solárního lentiga *
(Definice: trvalé, mnohočetné, makulární pigmentované léze, v oblastech chronického slunění, v zimě nezmizí)
Klinicky suspektní léze:
Melanom:*
Počet:*
Zjištěno:*
BCC:*
Počet:*
Zjištěno:*
SCC:*
Počet:*
Zjištěno:*
Aktinická keratóza:*
Počet:*
Počet:*
Zjištěno:*
Jiné nebo klinicky nedefinované:*
Specifikujte:*
Anamnéza:
Hematologické:*
HIV:*
Jiné příčiny imunosuprese:*
Specifikujte:*
Jiné předchozí významné stavy:*
Specifikujte:*
Jste kuřák?*
Jste bývalý kuřák?*
generální partner
hlavní partner
partner
© Designed by Ziveweby.cz