Prof. MUDr. Monika Arenbergerová, Ph.D.
Dermatovenerologická klinika 3. LF UK a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady
Odborná garantka Evropského dne melanomu v České republice

Přihláška lékaře do projektu
Evropský den melanomu

Vyplněním formuláře zároveň získáte přístup do svého účtu, kde najdete veškeré informace k akci, správu objednaných klientů a dokumenty ke stažení.

Registrace je povolena pouze pro lékařky a lékaře registrované u České lékařské komory

Evidenční číslo ČLK*
Titul před jménem*
Křestní jméno*
Příjmení*
Titul za jménem
E-mail pro vstup do administrace*
Heslo (8-16 znaků)*
Jméno zdravotnického zařízení*
Web zařízení nebo ambulance

Adresa ambulance
Jméno provozovny / ambulance*
Adresa a č.p.*
Město*
PSČ*
Patro*
Výtah*
Bezbariérový přístup*

Kontaktní osoba pro organizátora EMD
Křestní jméno*
Příjmení*
E-mail*
Telefon*

Kontaktní osoba pro média a veřejnost
Křestní jméno*
Příjmení*
E-mail*
Telefon*
Křestní jméno*
Příjmení*
E-mail*
Telefon*

Propagace
Chci dostat propagační letáky a plakáty*
Budu propagovat projekt na sociálních sítích*
Chci dostat otevřené vizuály, které si sám/sama upravím?*
Akceptace GDPR*

Máte problémy s registrací nebo se chcete na něco zeptat? Napište nám na podpora@denmelanomu.cz

generální partner
hlavní partner
partner
© Designed by Ziveweby.cz